Laporan Insiden (Internal) Data PasienInisial Nama*No. RM*Tanggal Lahir*Ruangan*Please selectIBSMuzdalifahSakinahAnnisaArroudhoIGDLaboratoriumMultazamMinaIsmailShofmarArofahIPTKeuanganCSSDFarmasiRadiologiManajemenAdmisiUnit GiziJenis Kelamin*Laki-LakiPerempuanPenaggung Biaya PX*UmumBPJSAsuransi SwastaPerusahaanTanggal Masuk RS*Jam*RincianTanggal dan Waktu InsidenTanggal *Jam*Tipe Insiden*Kronologis (*secara singkat)*Jenis Insiden*Kondisi Potensial Cedera (KPC)Kejadian Nyaris Cedera (Near Miss)Kejadian Tidak Cedera/KTC (No Harm)Kejadian Tidak DIharapkan (Adverse Event)Kejadian Sentinel (Sentinel Event)Insiden Terjadi Pada*Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas LainKeluarga/Pendamping PasienPasienPengunjungOrang Pertama Yang Melaporkan Insiden*Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas LainKeluarga/Pendamping PasienPasienPengunjungLainnyaLainnyaInsiden Menyangkut Pasien*Rawat InapRawat JalanUGDLainnyaLainnyaTempat Insiden*Insiden terjadi pada pasien : (kasus penyakit/ spesialisasi)*Penyakit DalamObgynTHTSarafKulit & KelaminParuAnakBedahMataAnastesiJantung JiwaLainnyaLainnyaUnit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden*Unit kerja PenyebabAkibat Insiden Terhadap Pasien*KematianCedera Irreversible(berat)Cedera Reversibel(sedang)Cedera RinganTidak ada cederaApakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja Anda?*YATIDAKApabila "YA" isi bagian dibawah ini. Kapan? dan langkah/ tindakan apa yang telah diambil pada Unit Kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?Rekomendasi/solusi dan investigasi sederhana**Penyebab MasalahAkar MasalahRekomendasi/SolusiPenanggung JawabTanggalJamPembuat LaporanGrading Risiko Kejadian**Keterangan : Grading kuning dan merah lanjutkan RCA oleh tim KPRSBIRUHIJAUKUNINGMERAHSendThis field should be left blank
